가정 내 건강관리 기록지

학년/반

학생 성명

보호자 성명

보호자 연락처

선별진료소 방문 또는 문의

병원진료

본인 또는 가족 (동거인)의 해외여행력	여행자	여행일자	여행국가

일자

월  일

월  일

월  일

월  일

월  일

월  일

가정에서 측정한 체온

(또는 발열 여부)

발열시 해열제 복용여부

호흡기 증상등유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사등)

보호자 서명

일자

월  일

월  일

월  일

월  일

월  일

월  일

가정에서 측정한 체온

(또는 발열 여부)

발열시 해열제복용여부

호흡기 증상등유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사등)

보호자 서명

* 기침, 호흡곤란. 인후통

※ 의심증상이 발견되어 선별진로소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며,     등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀시 출결 증빙용으로 제출